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浅谈甲氨蝶呤配伍中药保守治疗异位妊娠
摘要：近年来，异位妊娠发病率明显增加，随着技术的进步，快速灵敏的β-HCG检测技术开展，盆腔B超尤其是阴道彩超的应用，使得异位妊娠早期得以诊断，为临床保守治疗创造了条件、赢得了时间。我院2003年10月～2006年4月我院共收治异位妊娠72例，保守治疗30例，占同期异位妊娠的41.66%，效果较好，现总结资料报告如下。
关键词：甲氨蝶呤；异位妊娠；中药治疗
Abstract: In recent years, the extrauterine pregnancy disease incidence rate increased obviously, along with the technical progress, the fast keen β-HCG examination technology development, the pelvic cavity ultrasound vagina color ultra application, caused the extrauterine pregnancy early time to be able particularly to diagnose, created the condition for the clinical conservative treatment, to win the time. My courtyard in October, 2003 ~2006 year in April I the courtyard altogether admitted the extrauterine pregnancy 72 examples, treated 30 examples conservatively, occupied same time the extrauterine pregnancy 41.66%, the effect was good, presently summarizes the material report to be as follows.
key word: Armor ammonia pterin; Extrauterine pregnancy; Traditional Chinese medicine treatment
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年10月～2006年4月我院共收治异位妊娠患者72例，筛选出符合保守治疗者30例，年龄18～44岁，平均28岁，停经26～80天，平均56天，其中不规则阴道出血26例，腹痛24例，有停经史者20例，盆腔包块18例，后穹隆穿刺阳性15例。
1.2 保守治疗条件 （1）无药物治疗的禁忌证；（2）输卵管妊娠未发生破裂或流产；（3）输卵管妊娠包块直径≤4 cm；（4）血β-HCG≤2000 mIU/ml；（5）无明显内出血；（6）要求保守治疗者。
1.3 方法 患者均住院观察，采用甲氨蝶呤50 mg单次肌肉注射为一疗程。同时加服中药，方剂：桃仁15 g，红花10 g，丹参15 g，赤芍15 g，天花粉20 g，乳香10 g，没药10 g，三棱10 g，莪术10 g。每日1剂，分2次煎服。注意患者自觉症状及体征变化，每周复查B超，每周2次测血β-HCG，若第7日血β-HCG下降＜15%，应重复应用甲氨蝶呤。用药前再次复查血常规、肝肾功能。若治疗效果明显，病情稳定，可每周1次复查血β-HCG，直到血β-HCG＜100 mIU/ml时，可出院随诊。
1.4 治愈标准 （1）临床症状消失；（2）血β-HCG＜5 mIU/ml；（3）超声检查异位妊娠包块缩小或消失，无内出血。
1.5 失败标准 （1）腹痛加剧；（2）血β-HCG值不下降或升高；（3）腹腔内出血增加。
2 结果
2.1 治疗结果 治愈28例（93.33%），30例中甲氨蝶呤单次注射1个疗程18例，2个疗程9例，3个疗程3例。除2例保守治疗失败外，全部病例均服中药直至盆腔包块消失，血β-HCG＜5 mIU/ml。
2.2 不良反应 治疗期间轻度恶心及胃部不适7例，调整用药及对症治疗症状消失。未发现其他不良反应。
2.3 其他 失败2例，其中1例治疗期间腹痛加剧、腹腔内出血增加、血压下降，行剖腹探查术，为输卵管峡部妊娠破裂；1例治疗期间血β-HCG由1800 mIU/ml上升到4800 mIU/ml，B超检查见胎心搏动，腹腔镜检查为输卵管壶腹部妊娠，行输卵管开窗取胚术.
3 讨论
异位妊娠的传统治疗为切除患侧输卵管，但减少了以后妊娠的机会，为此许多专家致力于手术方法的改进和非手术治疗的尝试。目前临床上用于保守治疗异位妊娠的方法很多，如5-FU、甲氨蝶呤、米非司酮、中药等单独或联合应用［1，2］。本研究采用甲氨蝶呤肌肉注射配合中药治疗异位妊娠30例，取得满意效果。
3.1 甲氨蝶呤的药理作用 甲氨蝶呤是一种抗代谢类抗肿瘤药物，可与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸形成障碍，干扰DNA合成，从而抑制肿瘤细胞的分裂和增生。研究表明滋养细胞对其高度敏感，应用甲氨蝶呤几分钟后可使滋养细胞内叶酸在无活性的氧化状态积贮，1～24 h内抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋养细胞死亡，妊娠时滋养细胞处于增殖状态，对甲氨蝶呤的抑制作用更加敏感。
3.2 中药的作用 本病属于少腹血瘀之实证，治疗多以活血化瘀，散结消为原则。方中天花粉有杀胚作用；桃仁、红花、赤芍、丹参活血化瘀；三棱、莪术、乳香、没药破血行气，祛瘀止痛。中药杀胚作用较弱，但其活血化瘀、软坚散结对促进血块及胚胎组织吸收有重要作用。
3.3 甲氨蝶呤的不良反应 甲氨蝶呤治疗肿瘤的药理学研究发现单用甲氨蝶呤全身用药，患者最大耐受量为80～900 mg/m2。本研究采用甲氨蝶呤50 mg单次肌肉注射为1个疗程，最多3个疗程，远远小于治疗肿瘤时的甲氨蝶呤剂量。其主要副作用为轻度恶心及胃部不适，经过对症处理迅速好转，或自行缓解。
笔者体会，用甲氨蝶呤配合中药治疗异位妊娠，疗效可靠，方法简便，副作用小，同时应注意适应证的选择，还要在治疗过程中严密观察病情变化，检测血β-HCG，定期复查B超，治疗效果不佳及病情发展者应及时手术。
［参考文献］
1 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，45，115.
2 邵温群.甲氨蝶呤单次静脉注射治疗异位妊娠63例分析.实用妇科与产科杂志，1999，15（11）：736.
关键词：甲氨蝶呤；异位妊娠；中药治疗
Abstract: In recent years, the extrauterine pregnancy disease incidence rate increased obviously, along with the technical progress, the fast keen β-HCG examination technology development, the pelvic cavity ultrasound vagina color ultra application, caused the extrauterine pregnancy early time to be able particularly to diagnose, created the condition for the clinical conservative treatment, to win the time. My courtyard in October, 2003 ~2006 year in April I the courtyard altogether admitted the extrauterine pregnancy 72 examples, treated 30 examples conservatively, occupied same time the extrauterine pregnancy 41.66%, the effect was good, presently summarizes the material report to be as follows.
key word: Armor ammonia pterin; Extrauterine pregnancy; Traditional Chinese medicine treatment
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年10月～2006年4月我院共收治异位妊娠患者72例，筛选出符合保守治疗者30例，年龄18～44岁，平均28岁，停经26～80天，平均56天，其中不规则阴道出血26例，腹痛24例，有停经史者20例，盆腔包块18例，后穹隆穿刺阳性15例。
1.2 保守治疗条件 （1）无药物治疗的禁忌证；（2）输卵管妊娠未发生破裂或流产；（3）输卵管妊娠包块直径≤4 cm；（4）血β-HCG≤2000 mIU/ml；（5）无明显内出血；（6）要求保守治疗者。
1.3 方法 患者均住院观察，采用甲氨蝶呤50 mg单次肌肉注射为一疗程。同时加服中药，方剂：桃仁15 g，红花10 g，丹参15 g，赤芍15 g，天花粉20 g，乳香10 g，没药10 g，三棱10 g，莪术10 g。每日1剂，分2次煎服。注意患者自觉症状及体征变化，每周复查B超，每周2次测血β-HCG，若第7日血β-HCG下降＜15%，应重复应用甲氨蝶呤。用药前再次复查血常规、肝肾功能。若治疗效果明显，病情稳定，可每周1次复查血β-HCG，直到血β-HCG＜100 mIU/ml时，可出院随诊。
1.4 治愈标准 （1）临床症状消失；（2）血β-HCG＜5 mIU/ml；（3）超声检查异位妊娠包块缩小或消失，无内出血。
1.5 失败标准 （1）腹痛加剧；（2）血β-HCG值不下降或升高；（3）腹腔内出血增加。
2 结果
2.1 治疗结果 治愈28例（93.33%），30例中甲氨蝶呤单次注射1个疗程18例，2个疗程9例，3个疗程3例。除2例保守治疗失败外，全部病例均服中药直至盆腔包块消失，血β-HCG＜5 mIU/ml。
2.2 不良反应 治疗期间轻度恶心及胃部不适7例，调整用药及对症治疗症状消失。未发现其他不良反应。
2.3 其他 失败2例，其中1例治疗期间腹痛加剧、腹腔内出血增加、血压下降，行剖腹探查术，为输卵管峡部妊娠破裂；1例治疗期间血β-HCG由1800 mIU/ml上升到4800 mIU/ml，B超检查见胎心搏动，腹腔镜检查为输卵管壶腹部妊娠，行输卵管开窗取胚术.
3 讨论
异位妊娠的传统治疗为切除患侧输卵管，但减少了以后妊娠的机会，为此许多专家致力于手术方法的改进和非手术治疗的尝试。目前临床上用于保守治疗异位妊娠的方法很多，如5-FU、甲氨蝶呤、米非司酮、中药等单独或联合应用［1，2］。本研究采用甲氨蝶呤肌肉注射配合中药治疗异位妊娠30例，取得满意效果。
3.1 甲氨蝶呤的药理作用 甲氨蝶呤是一种抗代谢类抗肿瘤药物，可与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸形成障碍，干扰DNA合成，从而抑制肿瘤细胞的分裂和增生。研究表明滋养细胞对其高度敏感，应用甲氨蝶呤几分钟后可使滋养细胞内叶酸在无活性的氧化状态积贮，1～24 h内抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋养细胞死亡，妊娠时滋养细胞处于增殖状态，对甲氨蝶呤的抑制作用更加敏感。
3.2 中药的作用 本病属于少腹血瘀之实证，治疗多以活血化瘀，散结消为原则。方中天花粉有杀胚作用；桃仁、红花、赤芍、丹参活血化瘀；三棱、莪术、乳香、没药破血行气，祛瘀止痛。中药杀胚作用较弱，但其活血化瘀、软坚散结对促进血块及胚胎组织吸收有重要作用。
3.3 甲氨蝶呤的不良反应 甲氨蝶呤治疗肿瘤的药理学研究发现单用甲氨蝶呤全身用药，患者最大耐受量为80～900 mg/m2。本研究采用甲氨蝶呤50 mg单次肌肉注射为1个疗程，最多3个疗程，远远小于治疗肿瘤时的甲氨蝶呤剂量。其主要副作用为轻度恶心及胃部不适，经过对症处理迅速好转，或自行缓解。
笔者体会，用甲氨蝶呤配合中药治疗异位妊娠，疗效可靠，方法简便，副作用小，同时应注意适应证的选择，还要在治疗过程中严密观察病情变化，检测血β-HCG，定期复查B超，治疗效果不佳及病情发展者应及时手术。
［参考文献］
1 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，45，115.
2 邵温群.甲氨蝶呤单次静脉注射治疗异位妊娠63例分析.实用妇科与产科杂志，1999，15（11）：736.
